top of page

Home
Team
Organisation
Standort
Gynäkologie
Ernährungsberatung / Adipos...
Vasektomie
Psychologie
Leistungen
Links
Jobs
News
Partner
More

Use tab to navigate through the menu items.

Anmeldung zur Corona-Impfung

Bitte füllen Sie die Anmeldung vollständig aus. Haben Sie nicht alle Fragen bestätigt und nicht alle Personalien ausgefüllt, ist ein Absenden des Formulars nicht möglich.

Ich bestätige hiermit, Patient im MediZentrum Schüpfen zu sein

Ich bestätige, dass ich bei vacme registriert bin und im Besitze des Registrationspapiers bin

Impfgruppe gemäss vacme

Vorname

Nachname

Strasse / Nr.

PLZ und Wohnort

Geb.-Datum

Telefon

Hiermit erkläre ich, dass meine Angaben wahrheitsgemäss sind.

Wir haben Ihre Anmeldung erhalten, vielen Dank.

Sobald wir Ihre Impfung durchführen können, werden wir Sie telefonisch kontaktieren.

Das Team des MediZentrum Schüpfen

Impressum I Datenschutz

© 2019 Webdesign by Googplace GmbH, Brügg

bottom of page